Guide de root cause analysis profondes et exemples

Une cause profonde est un facteur qui a provoqué une non-conformité et qui devrait être définitivement éliminé par l’amélioration du processus. L’analyse des causes profondes est un terme générique qui décrit un large éventail d’approches, d’outils et de techniques utilisés pour découvrir les causes des problèmes.

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Qu'est-ce que l'analyse des causes profondes ?

La cause la plus élevée d’un problème est appelée la cause première. La cause première est « le mal à la base » qui déclenche toute la chaîne de causes et d’effets à l’origine du (des) problème(s).

Historique de l’analyse des causes profondes

L’histoire de l’analyse des causes profondes (ACR) peut être retracée dans le domaine plus large de la gestion de la qualité totale (GQT). La gestion de la qualité totale s’est développée dans différentes directions, plus ou moins simultanément.

L’une de ces orientations est le développement d’un certain nombre d’outils d’analyse, de résolution et d’amélioration des problèmes. Aujourd’hui, le TQM dispose d’une vaste panoplie de techniques de ce type ; l’analyse des causes profondes fait partie intégrante de cette panoplie.

L’analyse des causes profondes fait partie d’un processus plus général de résolution des problèmes. En outre, la résolution de problèmes fait partie intégrante de l’amélioration continue. L’analyse des causes profondes est donc l’un des éléments fondamentaux des efforts d’amélioration continue d’une organisation.

Approches de root cause analysis profondes et techniques

Analyse des événements et des facteurs de causalité – Largement utilisé pour les problèmes majeurs et ponctuels, tels que l’explosion d’une raffinerie, ce processus utilise les preuves recueillies rapidement et méthodiquement pour établir une chronologie des activités ayant conduit à l’accident. Une fois la chronologie établie, les facteurs de causalité et de contribution peuvent être identifiés.

Analyse des changements – Cette approche s’applique aux situations dans lesquelles les performances d’un système ont changé de manière significative. Elle explore les changements apportés aux personnes, aux équipements, aux informations, etc. qui ont pu contribuer à l’évolution des performances.

Analyse des obstacles – Cette technique se concentre sur les contrôles en place dans le processus pour prévenir ou détecter un problème, et sur ceux qui pourraient avoir échoué.

Supervision de la gestion et analyse de l’arbre des risques – L’un des aspects de cette approche est l’utilisation d’un diagramme en arbre pour examiner ce qui s’est produit et pourquoi cela aurait pu se produire.

Résolution de problèmes et prise de décision de Kepner-Tregoe – Ce modèle propose quatre phases distinctes pour résoudre les problèmes :

  • Analyse de la situation
  • Analyse du problème
  • Analyse de la solution
  • Analyse des problèmes potentiels
Root cause diagram

Processus d'analyse des causes profondes et méthodes

Lorsque vous mettez en œuvre des méthodes et des processus d’analyse des causes profondes, gardez ces conseils à l’esprit :

  • De nombreux outils d’analyse des causes profondes peuvent être utilisés par une seule personne. Néanmoins, le résultat est généralement meilleur lorsqu’un groupe de personnes travaille ensemble pour trouver les causes du problème.
  • Les personnes responsables en dernier ressort de l’élimination de la ou des causes profondes identifiées doivent être des membres éminents de l’équipe d’analyse chargée de les découvrir.

Une analyse des causes profondes au sein d’une organisation peut se dérouler de la manière suivante :

  • Une petite équipe est constituée pour effectuer l’analyse des causes profondes.
  • Les membres de l’équipe sont choisis dans le processus commercial/domaine de l’organisation qui connaît le problème. L’équipe peut être complétée par:
    • Un responsable hiérarchique ayant le pouvoir de décision pour mettre en œuvre les solutions
    • Un client interne du processus ayant des problèmes.
    • Un expert en amélioration de la qualité dans le cas où les autres membres de l’équipe ont peu d’expérience dans ce type de travail.

L’analyse dure environ deux mois, répartis de manière relativement égale entre la définition et la compréhension du problème, le brainstorming sur ses causes possibles, l’analyse des causes et des effets et la conception d’une solution au problème.

Pendant cette période, l’équipe se réunit au moins une fois par semaine, parfois deux ou trois fois par semaine. Les réunions sont toujours brèves, deux heures au maximum, et comme elles se veulent créatives, l’ordre du jour est assez libre.

Une personne de l’équipe est chargée de veiller à ce que l’analyse progresse, ou des tâches sont confiées à différents membres de l’équipe.

Une fois que la solution a été conçue et que la décision de la mettre en œuvre a été prise, il peut s’écouler entre un jour et plusieurs mois avant que le changement ne soit achevé, en fonction de ce qui est impliqué dans le processus de mise en œuvre.

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Conclusion

Gardez à l’esprit que l’analyse des causes profondes ne produira aucun résultat en soi. Elle doit s’inscrire dans le cadre d’un effort plus large de résolution des problèmes, dans une attitude consciente de recherche incessante d’amélioration à tous les niveaux et dans tous les départements ou processus de l’organisation.

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